앞면

서식1-1		등교중지 학생 <보호자 확인서>

※ 코로나19 감염병 관련으로 한시적으로 사용함을 안내드립니다.

학년    반     번호    이름:

위 학생은 코로나19 의심증상자로 감염병 예방 및 확산방지를 위해 자율보호 및 등교   중지를 (     월     일부터     월     일까지) 실시했습니다.

1. 자율보호 및 등교중지 기간 동안 가정 내 건강기록지(뒷면)을 꼭 작성해주시기 바랍니다.

2. 학생의 건강상태에 따른 조치사항을 아래 표안에 자세히 적어주시기 바랍니다.

□선별진료소 방문·진료·검사
□콜센터 전화상담 (상담 내용)
□병원 진료 (진료 내용)

3. 가정에서 확인한 학생의 현재 건강상태는 아래와 같습니다.

등교 당일 건강상태

□ 체온:       ℃ (측정일시:     월      일        시   )

□ 호흡기증상(기침, 호흡곤란 등): 유(      )   무(      )

□ 현재 복용 중인 약이 있습니까?  (  예,  아니오  )

※ 등교일 아침에 학생의 건강상태를 살펴보고 작성하여 제출합니다.

위와 같이 학생의 건강상태가 양호하여 등교하고자 합니다.

2020년     월     일

학생과의 관계:

보 호 자 명:              (서명 또는 인)

일동중학교장 귀하

뒷면

서식1-2		가정 내 건강관리 기록지

일동중학교

학년-반	학생 성명		보호자 성명			보호자 연락처
본인 또는 가족(동거인)의 해외(국내)여행력	여행자		여행 일자			여행 장소(해외국가)
일자	월 일	월 일		월 일	월 일		월 일	월 일
가정에서 측정한 체온 (℃) (또는 발열 여부)
(발열 시 해열제 복용 여부)
호흡기증상 등 유무 (기침, 두통, 인후통, 호흡곤란)
기타 의심 증상 유무 (설사, 메스꺼움, 후각․미각 상실)
보호자 확인
일자	월 일	월 일		월 일	월 일		월 일	월 일
가정에서 측정한 체온 (℃) (또는 발열 여부)
(발열 시 해열제 복용 여부)
호흡기증상 등 유무 (기침, 두통, 인후통, 호흡곤란)
기타 의심 증상 유무 (설사, 메스꺼움, 후각․미각 상실)
보호자 확인

※ 의심증상이 발견되어 선별진료소를 방문하는 학생이 가정에서 매일 자기건강관리를 하는데 활용하며 등교중지 된 학생의 경우에는 학교 복귀 시 출결증빙용으로 제출, ‘출석인정’됩니다.